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Tout sur la Triple ligature de Tsirulnikov

Posté par le Mai 05, 2015 Posté dans ChirurgieSize Monarch Daelyn Womens Grey Clarks 5 Dark 8 Sq1zA6

Ligature bilatérale des artères utérines

Technique chirurgicale (vidéo 8.2)

Elle a été initialement décrite par Waters en 1952 [12]. D’après cet auteur, cette ligature permettrait de diminuer l’apport sanguin vers l’utérus d’environ 90 % (contre 48  % seulement pour la ligature des artères hypogastriques) [12].

Réalisée par voie abdominale (incision transversale de Pfannenstiel ou incision de Mouchel), elle consiste à lier en masse la branche ascendante des artères utérines avec le paquet veineux qui l’accompagne en profondeur. Pour chaque pédicule, cette ligature pourra être étagée (figure 8.3).

Cette technique doit être systématiquement bilatérale, comme pour toutes les ligatures, compte tenu de l’important réseau collatéral de suppléance développé durant la grossesse. Elle consiste en [3, 13] :

Fig. 8.3 Ligature étagée distale du pédicule utérin. Ligature bilatérale des artères utérines 2 à 3 cm sous l’hystérotomie si elle existe (1). Ligature basse des artères utérines prenant les branches cervicales 2 à 3 cm sous la ligature précédente, d’après [3](2).Women's Millie Clarks Danelly Leather White 5 Us B 9 dqP776w

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Fig. 8.4 Ligature étagée du pédicule utérin du côté droit. Utérus tracté en haut et en dehors par l’aide, le ligament rond (LR) a été sectionné et la vessie refoulée par la valve vaginale. Ouverture d’une fenêtre péritonéale (FP) puis, aiguillage d’arrière en avant prenant largement le myomètre permettant de réaliser une ligature haute (LH) puis, basse (LB) du pédicule utérin, d’après [6].

À retenir

  • une extériorisation de l’utérus qui est tracté vers le haut et du côté opposé au côté concerné, et la mise en place d’un écarteur orthostatique ;
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  • une préparation de la ligature en incisant le péritoine vésico-utérin ou en poursuivant son décollement 3 à 4 cm sous l’hystérotomie dans le cas d’une césarienne. La vessie sera protégée par la mise en place d’une valve sus-pubienne;
  • une ligature-section du ligament rond qui peut faciliter l’accès au pédicule utérin en ouvrant latéralement l’espace paravésical. Cependant, ne présentant pas de conséquence fonctionnelle ultérieure, cette ligature-section du ligament rond peut être le plus souvent évitée ;
  • un repérage au doigt de l’artère utérine le long du corps utérin par son caractère pulsatile, puis une incision sous contrôle de l’index de la zone avasculaire du feuillet postérieur de la pars flaccida, au bistouri électrique, verticalement sur 3–4 cm;
  • une ligature en masse, réalisée au fil résorbable (fil tressé résorbable type Vicryl 1, aiguille 37 mm [Ethicon, Jonhson et Jonhson]), en s’appuyant sur le myomètre, 2 à 3 cm en dessous du niveau de l’hystérotomie, de la branche ascendante des artères utérines avec le paquet veineux qui l’accompagne en profondeur. Cette ligature en masse doit être réalisée d’arrière en avant pour éviter toute lésion digestive et faciliter la récupération de l’aiguille (figure 8.4);
  • une deuxième ligature dite basse ou étagée éventuellement réalisée 2 à 3 cm sous la précédente afin de lier les branches à destinée cervicale (figures 8.3 et 8.4) ;
  • après réalisation de la ligature, vérification de l’absence de pouls au niveau du pédicule utérin, en aval de la ligature [3, 13].
  • L’utérus est tracté vers le haut et du côté opposé au côté concerné pour éloigner l’uretèreClarks Sneaker Textile Grey Myra Darleigh Us Mesh Medium Women's 9 5 Dark rqTwt6rA
    en dehors.
  • La section du ligament rond peut permettre de faciliter le décollement vésico-utérin ;
  • L’ouverture du feuillet postérieur de la pars flacida (fenêtrage du ligament large) sur le doigt permet de refouler l’uretère en dehors.
  • Le large aiguillage permet de prendre en masse le pédicule artérioveineux et le myomètre en
    regard afin de limiter le risque de lésion vasculaire,ce qui pourrait avoir comme conséquence
    l’apparition secondaire d’une fistule artérioveineuse [3].
  • En l’absence d’hystérotomie, la technique sera équivalente, l’incision du péritoine vésicoutérin guidant le niveau de ligature sur le segment inférieur, 2 à 3 cm sous l’hystérotomie
    théorique.
  • Pour la ligature basse, la technique consiste à bien tracter l’utérus vers le haut et à réaliser un large décollement vésico-utérin vers le bas (refouler éventuellement l’uretère en dehors à l’aide d’une valve vaginale ou malléable grâce à la fenêtre créée dans la pars flaccida).
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Résultats

O’Leary a rapporté son expérience de la ligature des artères utérines dans une étude rétrospective de 265 cas, recensés pendant une période 30 ans [14].

Le taux succès moyen était de 96,6 %. Les résultats en fonction des différentes étiologies sont rapportés dans le tableau 8.3 [14].Pas Polaire Adidas Veste Cher Homme

Il est important de noter, pour pondérer l’exceptionnel taux d’efficacité observé dans l’étude d’O’Leary, qu’aucune ligature pour placenta accreta/percreta n’a été effectuée dans cette série [14].

Dans la revue de la littérature réalisée par Doumouchtsis, le taux moyen d’efficacité de la ligature des artères utérines était de 92,8 % (tableau 8.4) [8].

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Tableau 8.3 Efficacité de la ligature des artères utérines en
fonction de l’étiologie de l’hémorragie du post-partum, d’après O’Leary et al. [14].
Indication Total (n) Taux de succès (%)
Atonie utérine 135 99,3 (134/135)
Placenta praevia 36 88,9 (32/36)
Hématome rétroplacentaire 27 100 (27/27)
Lacération cervicovaginale 31 100 (31/31)
Autres 36 88,9 (32/36)
Total 265 96,6 (256/265)
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Tableau 8.4 Études ayant évalué l’efficacité de la ligature des artères utérines dans la prise en charge de l’hémorragie du post-partum, d’après Doumouchtsis et al.
Auteurs Année Pays Taux de succès (%)
O’Leary et O’Leary [34] 1966 États-Unis 80,0 (8/10)
Fahmy et al. [35] 1987 KoweïtGracelin Us Jenny Flat 075 Black Clarks Women's W Ballet Leather FxSw61Hq5 80,0 (20/25)
O’Leary [14] 1995 États-Unis 97,8 (138/141)
Hebisch et Huch [20] 2002 Suisse 92,3 (12/13)
Penney et al. [36] 2004 Écosse 40,0 (2/5)
Total 92,8 (180/194)
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La ligature bilatérale des veines et des artères utérines est une technique simple, rapide, facilement reproductible. Elle est toujours envisageable avant de réaliser une hystérectomie; elle consiste d’ailleurs en sa première séquence opératoire. Par conséquent, elle ne saurait être tenue pour responsable d’une quelconque perte de chance dans le
contrôle de l’hémorragie en différant la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase [3]. Les anomalies de l’insertion placentaire semblent être la principale cause d’échec de la technique.

La seule complication actuellement rapportée après ligature bilatérale des artères utérines est un hématome du rétropéritoine, complication qui serait survenue dans 2 cas (0,8 %) dans la série d’O’Leary [14]. Aucune lésion urétérale n’a été rapportée à ce jour. Enfin, cette ligature ne semble pas altérer la fertilité et le pronostic obstétrical ultérieur des patientes [14, 15].

Triple ligature de Tsirulnikov (vidéo 8.2)

Cette technique est une variante de la ligature bilatérale des artères utérines. Elle a été décrite pour la première fois dans une revue française en 1974, et s’est donc considérablement diffusée en France, bien qu’elle reste peu évaluée [16].

Elle associe systématiquement à la ligature bilatérale des artères utérines une ligature bilatérale des ligaments ronds et des
utéro-ovariens (figure 8.5).

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Fig. 8.5 Triple ligature de Tsirulnikov [16] : ligature des artères utérines (1), ligature des ligaments ronds (2), et ligature des ligaments utéro-ovariens (3), d’après [3].

Pendant la grossesse, la vascularisation utéroplacentaire est majoritairement assurée par les artères utérines.Toutefois, dans 4 % des cas, ce sont les artères ovariennes qui assureraient la majeure partie de la vascularisation placentaire. L’artère du ligament rond n’interviendrait que de façon anecdotique [17].La ligaturesection du ligament rond permet d’améliorer l’accès au pédicule utérin sans retentissement fonctionnel ultérieur [3].De plus, les ligatures des artères des ligaments ronds et des arcades infra-ovariques (ligaments utéro-ovariens) permettraient d’éviter une reprise en charge de la vascularisation utérine par les différents réseaux de suppléance existants (anastomoses transversales droite/gauche entre les branches des artères utérines ; arcades infratubaires et infra-ovariques formées par les anastomoses des branches terminales des artères tubaires et ovariques ; rameau du ligament rond naissant de l’artère utérine anastomosée à l’artère du ligament rond) [17].

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Dans l’article décrivant cette technique, Tsirulnikov rapporte 24 cas, uniquement d’atonies utérines, traités par triple ligature avec un taux de succès de 100 % [16].

Stepwise uterine devascularization

Technique chirurgicale (vidéo 8.2)

AbdRabbo a décrit en 1994 une nouvelle technique de ligature étagée par dévascularisation progressive des vaisseaux afférents de l’utérus [18].

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Chaque étape n’est réalisée que si l’étape précédente n’assure pas, dans un délai de 10 minutes, l’arrêt de l’hémorragie (figure 8.6) :

  • étape n° 1 : ligature unilatérale de la branche ascendante d’une seule artère utérine comme précédemment décrit ;
  • étape n° 2 : ligature de l’artère utérine controlatérale ;
  • étape n° 3 : ligature basse des deux artères utérines et de leurs branches cervicovaginales, 2 cm sous les ligatures précédentes après décollement vésico-utérin ;
  • étape n° 4 : ligature unilatérale d’un pédicule ovarien ;
  • étape n° 5 ligature du pédicule ovarien.

Il est important de rappeler que, contrairement à AbdRabbo, nous ne conseillons pas de réaliser une ligature unilatérale (étape n° 1).
Au contraire, nous conseillons de réaliser pour toute ligature vasculaire une ligature bilatérale.
Par ailleurs, dans la publication princeps, AbdRabbo utilise le terme ovarian vessel ligation [18].

Il existe donc une ambiguïté puisque les étapes n° 4 et 5 peuvent correspondre à la ligature du ligament utéro-ovarien (la ligature étagée étant alors une triple ligature étagée avec une double ligature de chaque artère utérine), ou à la ligature du ligament

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